1. Vraag een afspraak aan
2. Vul het patiëntinformatieformulier in

 

Heeft u al een afspraak aangevraagd? Zo niet, klik hier om een ​​afspraak aan te vragen alvorens verder te gaan met de patiënteninformatieformulieren.

 

Dit proces leidt u door verschillende formulieren die u moet invullen net zoals informatie om te lezen en te bekijken. We raden u aan te reserveren 30 minuten om het proces te voltooien. U krijgt de gelegenheid om al deze formulieren en informatie door te nemen met een patiëntenvoorlichter.

U verstrekt ons deze informatie in de volgende volgorde:

  1. Contact informatie: We vragen informatie om contact met u op te nemen, evenals contactgegevens voor noodgevallen indien nodig.
  2. (alleen voor abortuspatiënten)  Informatie over soorten abortus: We willen graag dat u deze informatie bekijkt voorzichtig. Het geeft een overzicht van de verschillende abortusprocedures, hun sterke punten en hun uitdagingen. U wordt gevraagd te erkennen dat u dit materiaal heeft gelezen en begrepen. Hoewel u misschien een voorkeur heeft voor het type abortus, dient u dat in gedachten te houden de beslissing wordt genomen door u na overleg met de medische staf van FCHC om de veiligheid en gezondheid te waarborgen.
  3. Medische geschiedenis: Vult u dit alstublieft zo grondig mogelijk in. U krijgt de gelegenheid om het voorafgaand aan uw afspraak te bespreken met een van onze patiëntenvoorlichters.
  4. (alleen voor abortuspatiënten) Demografische informatie:  Om te voldoen aan de staatswet van Virginia, is ons centrum verplicht om demografische informatie te verzamelen over de abortuspatiënten die we zien. De informatie in dit vak is ingediend bij de Division of Vital Records, Virginia Department of Health. We leggen toe geen identificerende informatie samen met dit.
  5. (alleen voor abortuspatiënten) Voordelen, alternatieven en risico's van abortus: We vragen u dit document te lezen en de ontvangst te bevestigen. U krijgt ook de gelegenheid om deze informatie te downloaden.
  6. (alleen voor abortuspatiënten) Toestemmingsformulier voor abortus: We eisen dat u dit leest en erkent dat u de uiteengezette voorwaarden hebt gelezen en begrepen en ermee akkoord gaat. U heeft ook de mogelijkheid om dit formulier te downloaden.
  7. (alleen voor procedurele abortuspatiënten) Toestemmingsformulier voor anesthesie en sedatie: Als u een procedurele abortus overweegt, vragen wij u dit formulier door te nemen en de ontvangst te bevestigen. U ondertekent dit formulier tijdens uw persoonlijke afspraak.
  8. (alleen voor abortuspatiënten) Instructies voor nazorg voor abortus:  Lees de instructies die van toepassing zijn op het type abortus dat u selecteert.
  9. Verzekeringsinformatie en toestemming: Als u een verzekering gebruikt, eisen wij dat u erkent dat u onze verzekeringspolis heeft ontvangen en begrijpt.
  10. HIPAA-privacyverklaring:  We presenteren een samenvatting van onze privacypraktijken met betrekking tot uw zorg in ons centrum. We eisen dat u dit privacybeleid erkent en dat we u de mogelijkheid hebben gegeven om een ​​gedrukt exemplaar te ontvangen op het moment van uw afspraak.
  11. E-handtekening en datum:  Om de registratie bij uw persoonlijke afspraak te versnellen, bieden wij u de mogelijkheid om deze formulieren van tevoren elektronisch te ondertekenen. U krijgt de gelegenheid om deze formulieren en uw handtekening te bekijken tijdens uw persoonlijke afspraak. E-ondertekening van deze formulieren is vandaag optioneel.

Nogmaals, houd er rekening mee dat u krijgt deze formulieren ter inzage bij uw afspraak.  

 

Ik ben klaar om te beginnen!