Patiëntformulieren om te downloaden
U kunt de volgende formulieren downloaden als pdf-bestanden.
Formulieren voor administratieve toestemming:
- Toestemming van HIPAA-privacypraktijken (Engels / Spaans)
Verzekeringsinformatie:
- Vrijgave en autorisatie van verzekering (Engels / Español)
- Lijst met geaccepteerde verzekeraars (Engels / Español)
Toestemmingsformulieren voor medische diensten:
- Autorisatie en toestemming voor medische behandeling (Engels / Español)
- Toestemming voor anesthesie en sedatie (Engels / Español) (Alleen procedurele abortus)
Formulieren voor medische geschiedenis:
Patiënt informatie:
- Alternatieven, voordelen en risico's van abortuszorg (Engels / Español)
- Nazorg - Medicatie (pil) Abortus (Engels / Español)
- Nazorg - Procedurele abortus (Engels / Español)