Vraag een afspraak aan voor abortus of gynaecologische zorg in Virginia

verborgen

De datum van vandaag

Volledige naam van de patiënt*

Voornaam* Achternaam*

Uitspraak

(Optioneel)

Geboortedatum van de patiënt*

Leeftijd van de patiënt*

Voer een nummer in van 0 naar 99.

De laatste normale periode van de patiënt*

Gewenste contactmethode*

Telefoonnummer

E-mail

Mobiele telefoonnummer van de patiënt*

Bevestig telefoonnummer*

Thuisadres (we sturen nooit iets tenzij daarom wordt gevraagd).*

Adres Adres Plaats Land Postcode

E-mailadres van de patiënt*

Voer email in Bevestig email

Vindt u het prettig om met onze medewerkers in het Engels te spreken?*

Nee

Wat is uw voorkeurstaal?

Selecteer uw afspraaktype*

ABORTUSZORG (medicatie, procedureel)

GYNAECOLOGISCHE DIENSTEN (LARC-insertie, anticonceptie-opties)

Selecteer uw afspraaktype (bèta)*

ABORTUSZORG (medicatie, procedureel)

GYNAECOLOGIE (kantoorbezoeken, examens, anticonceptie)

OPTIES BEGELEIDING (zwangerschap, abortus, anticonceptie)

Geef uw betalingsmethode op*

Privé betalen

Verzekering

Belangrijke informatie over verzekeringen
We verwelkomen patiënten met of zonder verzekering. Als service aan onze patiënten kunnen we uw vergoedingen controleren voorafgaand aan uw afspraak, en als service kunnen we namens u verzekeringsclaims indienen. We raden patiënten ten zeerste aan contact op te nemen met de klantenservice die op de achterkant van hun verzekeringskaart staat vermeld om de dekking te controleren. Vanwege federale en staatswetten van Virginia dekken verzekeringen via Medicaid en andere overheidsprogramma's (Medicare, Tricare, enz.) geen abortusdiensten. Vanaf 1 juli 2023 werkt Falls Church Healthcare Center samen met de volgende verzekeraars: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, handtekeningbeheerders) * Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Opmerking: Anthem Healthkeepers Plus dekt geen abortusdiensten) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, beheerders) * HealthSCOPE-voordelen * Innovatie Gezondheid Als uw zorgverzekering uw diensten niet dekt, kunnen wij u wellicht helpen! Laat het ons weten wanneer we uw afspraak bevestigen, zodat we samen met u kunnen werken aan financiële ondersteuningsopties.

Belangrijke informatie over verzekeringen

We verwelkomen patiënten met of zonder verzekering. Als service aan onze patiënten kunnen we uw vergoedingen controleren voorafgaand aan uw afspraak, en als service kunnen we namens u verzekeringsclaims indienen. We raden patiënten ten zeerste aan contact op te nemen met de klantenservice die op de achterkant van hun verzekeringskaart staat vermeld om de dekking te controleren.

** Vanwege federale en staatswetten van Virginia dekken verzekeringen via Medicaid en andere overheidsprogramma's (Medicare, Tricare, enz.) geen abortusdiensten. **

Vanaf 1 juli 2023 werkt Falls Church Healthcare Center samen met de volgende verzekeraars:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, handtekeningbeheerders)
* Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Opmerking: Anthem Healthkeepers Plus dekt geen abortusdiensten)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, beheerders)
* HealthSCOPE-voordelen
* Innovatie Gezondheid

Als uw zorgverzekering uw diensten niet dekt, kunnen wij u wellicht helpen! Laat het ons weten wanneer we uw afspraak bevestigen, zodat we samen met u kunnen werken aan financiële ondersteuningsopties.

Wie is de verzekeringnemer?*

Naam verzekeringnemer*

Voornaam* Achternaam*

Geboortedatum verzekeringnemer*

Verzekeringsmaatschappij*

Beleid / Lid-ID #*

Groep #*

Voordelen van de provider / telefoonnummer van de klantenservice (bevindt zich op de achterkant van de kaart)*

Gebruik dit veld om een kopie of foto van uw verzekeringskaart te uploaden (voor- en achterkant).

Plaats bestanden hier

Maximaal bestandsgrootte: 2 GB, Max. bestanden: 2.

Heeft u financiële hulp nodig?

Nee

Gynaecologische zorg

Houd er rekening mee dat FCHC op dinsdag 4 juli gesloten is. We zullen op die dag geen Telehealth of persoonlijke afspraken geven.

verborgen

Wat voor soort afspraak maakt u?*

Indien "ander" gynaecologisch bezoek, gelieve te omschrijven.

In welke vorm van anticonceptie bent u geïnteresseerd?*

Anticonceptie – Anders (gelieve te specificeren)

Selecteer uw voorkeursdag voor uw afspraak voor gynaecologische zorg*

Selecteer de gewenste dag voor uw Nexplanon-afspraak*

Selecteer de gewenste dag voor uw Depo Provera-afspraak*

Patiëntaantekeningen en medische aandoeningen

Gynaecologische zorg (bèta)

(B) Selecteer uw voorkeursdag voor uw gynaecologische zorgafspraak*

(B) Wat voor soort afspraak maakt u?*

(B) Indien "ander" gynaecologisch bezoek, gelieve te omschrijven.

(B) In welk type anticonceptie bent u geïnteresseerd?*

(B) Anticonceptie – Anders (gelieve te specificeren)

Optiebegeleiding (bèta)

(B) In welk type counseling bent u geïnteresseerd?

(B) Selecteer de dag voor uw afspraak met Options Counseling:*

Abortuszorg

Houd er rekening mee dat FCHC op dinsdag 4 juli gesloten is. We zullen op die dag geen Telehealth of persoonlijke afspraken geven.

Type abortuszorg*

Hoeveel weken is het ongeveer sinds uw laatste menstruatie?*

U kunt dit berekenen met onze Zwangerschap Calculator. (Opent in een nieuw venster)